"אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם נקלע למצב רפואי, אם בשל תאונה ואם בשל מחלה, והוא אינו יכול עוד לעבוד בתחום העיסוק בו עסק לפני המצב הרפואי, או שהוא צריך להפחית במידה משמעותית את היקף המשרה. הרבה אנשים מצפים שכאשר מצבם הרפואי לא יאפשר להם לעבוד כפי שיכלו בעבר, הם יוכלו לפנות לחברת הביטוח שלהם ולקבל פיצוי על אובדן כושר עבודה. אלא שחברות הביטוח לא פעם מתנערות מהמבוטחים בדרכים שונות, והמבוטחים נאלצים להיאבק כדי לקבל את כספי הביטוח המגיעים להם. " אומר לנו גיא כהן, עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה.
בנוסף, עו"ד גיא כהן מדגיש שלפני שאתם מגישים תביעה על אובדן כושר עבודה, יש כמה דברים שחשוב שתדעו כדי שתוכלו לעשות את התהליך בצורה הטובה ביותר:
מסמכים רפואיים
זה לא משנה אם עברתם תאונה, אם חליתם או נפצעתם – כדי לתבוע את הביטוח על אובדן כושר עבודה אתם צריכים שיהיו בידיכם מסמכים שמאשרים את מצבכם הרפואי מתוך נקודת מבט תעסוקתית. למה הכוונה? שכשאתם הולכים לרופא, אל תספקו בסיכום של מצבכם הרפואי, או בציון המחלה או הפציעה ממנה אתם סובלים. אתם צריכים שהרופא יתייחס גם להמלצות שמשפיעות על יכולת העבודה שלכם. למשל, שהרופא יכתוב שאתם לא יכולים לעבוד ועליכם לנוח בבית, או שאסור לכם לשאת משאות כבדים, או שישיבה ארוכה מול מסך יכולה להחמיר את מצבכם.
מצב רפואי קיים
חברות הביטוח הרבה פעמים ינסו להתנער מתשלום על ידי הטענה שהמבוטח הסתיר מחברת הביטוח את המצב הרפואי שלו, והתביעה היא בעצם על מצב רפואי שהיה קיים עוד לפני תקופת הביטוח. חשוב להתייעץ עם עורך דין לפני שמגישים את התביעה כדי להציג נכון את המקרה בטפסי התביעה, ובכך תוכלו למנוע, בחלק מהמקרים, הגררות להתדיינות משפטית עם חברת הביטוח.
מילוי נכון של מסמכי התביעה וגיבוי עובדתי
שימו לב שהגשת התביעה דורשת תשומת לב רבה לפרטים הקטנים כדי למנוע את דחיית התביעה. אם, למשל, תמלאו את המסמכים ללא אסמכתאות מספיקות, הסיכוי שהתביעה תדחה עולה. חברות הביטוח יחפשו כל תירוץ לדחות את התביעה. לכן בעת מילוי מסמכי התביעה כדאי ורצוי להתייעץ עם עורך דין מומחה לתביעות ביטוח, כדי שינחה אתכם וימנע קשיים עתידיים אל מול חברת הביטוח. ואגב, אם יש לכם הקלטה של סוכן הביטוח בעת הצירוף לפוליסה ומה שהוצג לכם כזכויותיכם, זה יכול לעזור לכם בעתיד במקרה של חילוקי דעות ועמידה בבית משפט אל מול חברת הביטוח. לכן כבר בעת הצטרפות לפוליסה השתדלו להקליט את השיחה, רק למקרה שתצטרכו הוכחות בעתיד למה שהובטח לכם.
לפעמים פחות זה יותר
אל תתנו מידע שלא נשאלתם עליו, משום שלעתים מידע כזה יכול להזיק לכם בעתיד. כמובן, עליכם להיות ישרים ולהגיד רק את העובדות, לא לסלף ולא לעוות. אבל לצד זאת, היצמדות לעובדות והימנעות מהרחבות כמו דעתכם האישית, או דעה של מישהו אחר שאינה רלוונטית, תהיה רק לטובתכם. בתביעת הביטוח אתם צריכים להראות שבגלל מצבכם הרפואי החדש אתם לא יכולים לעסוק בעיסוק שבו עסקתם קודם. חברת הביטוח תרצה להראות שלא איבדתם את כושר העבודה, וגם אם אתם לא יכולים לעשות את העבודה שאתם רגילים אליה, אתם כן כשירים לעבודה אחרת אצל אותו מעסיק, או באותו תחום. כדי להימנע מטעויות נפוצות כדאי להתייעץ עם עורך דין עם מומחיות בתחומי הביטוח לפני שמגישים את מסמכי התביעה.
הפיצוי הוא זכותכם, התעקשו עליה
חברת הביטוח כאמור תעשה הכול כדי להתחמק מתשלום דמי הביטוח. זהו מצב שמפתיע כמעט את כל המבוטחים, אך הוא נפוץ מאוד. אפילו אחרי שחברת ביטוח משלמת פיצויים, היא יכולה למצוא דרכים להפסיק אותם. למשל, על ידי בחינת המסמכים הרפואיים מחדש וקביעה של רופא מטעמה שהמבוטח כן כשיר לעבודה, למרות שרופא תעסוקתי קבע אחרת. כדי להימנע ממצב כזה הרבה פעמים כדאי להעדיף קבלת תשלום חד פעמי גדול, במקום תשלום של פיצוי מדי חודש בחודשו. כך לא יהיה מצב שהתשלומים יפסיקו אחרי זמן מה. המבוטח יקבל את הסכום כולו לידיו ויוכל להחליט איך להשתמש בו, ואיך לחלק אותו לאורך זמן כך שיוכל לשקם את חייו לאחריו הפציעה או המחלה.
בסופו של דבר מבוטח צריך להבין שיכול להיות פער בין מה שהובטח לו במעמד החתימה על מסמכי הפוליסה בשיחתו עם סוכן הביטוח, ובין מה שבפועל חברת הביטוח תאשר לו ביום בו חלילה יזדקק לפיצוי על אובדן כושר עבודה. חברות הביטוח עושות הרבה כדי לשלם מעט, והמבוטח צריך לעמוד על המשמר כדי לקבל את הפיצוי שלו. שימו לב לפרטים הקטנים בעת מילוי תביעת ביטוח, ואם אתם לא מומחים בתחום, כדאי שתעזרו גם בגורם מקצועי.
